Contoh Formulir Permohonan Informasi

Contoh Formulir Permohonan Informasi

 

PENGADILAN AGAMA KENDAL KELAS I.A

Jln. Soekarno - Hatta KM. 4Telp. (0294) 381490 Fax. (0294) 384044

Kendal 51371 Website : http://www.pa-kendal.go.id

E-mail : info.pakendal@gmail.com

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI

Modul A untuk prosedur biasa

Tanggal Pengajuan Permohonan

Tanggal Pemberitahuan Tertulis*

Nomor Pendaftaran**


Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Hp/Email

:

Rincian informasi yang dibutuhkan

:

Tujuan Pengguanaan Informasi

:

Cara Memperoleh Informasi

:

□ Melihat/membaca/mendengarkan****

Mendapatkan salinan informasi (softcopy/hardcopy)****

Cara Memperoleh Informasi

:

□ Ambil Langsung                       □ Email

Petugas Informasi

(______________________)

Pemohon Informasi

(_____________________)

Keterangan

*       Diisi oleh Petugas

**     Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam Buku Register Permohonan Informasi

***   Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )

**** Coret yang tidak perlu

Contoh Formulir Permohonan Informasi --> Download

poso brosur

APLIKASI APLIKASI PENDUKUNG PENGADILAN AGAMA KENDAL

abs jdih lpse perpus simkara  
direktori komdanas pengaduan sikep sipp