Contoh Formulir Permohonan Informasi
Contoh Formulir Permohonan Informasi
|
PENGADILAN AGAMA KENDAL KELAS I.A Jln. Soekarno - Hatta KM. 4Telp. (0294) 381490 Fax. (0294) 384044 Kendal 51371 Website : http://www.pa-kendal.go.id E-mail : info.pakendal@gmail.com
|
BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI
Modul A untuk prosedur biasa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Tanggal Pengajuan Permohonan
Tanggal Pemberitahuan Tertulis*
Nomor Pendaftaran**
|
Nama |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Pekerjaan |
: |
|
|
Nomor Hp/Email |
: |
|
|
Rincian informasi yang dibutuhkan |
: |
|
|
Tujuan Pengguanaan Informasi |
: |
|
|
Cara Memperoleh Informasi |
: |
□ Melihat/membaca/mendengarkan**** |
|
□ Mendapatkan salinan informasi (softcopy/hardcopy)**** |
||
|
Cara Memperoleh Informasi |
: |
□ Ambil Langsung □ Email |
|
Petugas Informasi
(______________________) |
Pemohon Informasi
(_____________________) |
Keterangan
* Diisi oleh Petugas
** Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik yang terdaftar dalam Buku Register Permohonan Informasi
*** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
**** Coret yang tidak perlu
Contoh Formulir Permohonan Informasi --> Download
|
APLIKASI APLIKASI PENDUKUNG PENGADILAN AGAMA KENDAL |
|||||
 |
 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
|